О эндометриозе, как о заболевании, еще полвека назад почти никто и не знал. На сегодняшний день, заняв третье место после миомы матки и воспалительных заболеваний придатков, эндометриоз - одна из самых распространенных патологий женской половой системы. Точную причину развития этой аномалии не удалось установить до нашего времени.
Эндометриоз развивается у женщин репродуктивного возраста. Страдающих эндометриозом относят к группе высокого риска - так как, из-за этой болезни развивается не только бесплодие, но и рак матки и яичников, молочных желез, толстой кишки и желудка. И в настоящее время, этой болезни стали придавать очень большое значение.
Эндометриоз — гинекологическое заболевание, которое в настоящее время очень распространено, при котором клетки внутреннего слоя стенки матки - эндометрия, разрастаются за пределами этого слоя. Эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, и в этой ткани возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии. Проявляются эти изменения ежемесячными кровотечениями. Основные проявления заболевания: боль, увеличение объема органа, бесплодие - вызывают эти небольшие кровотечения, которые приводят к воспалению в окружающих тканях. Различают эндометриоз по таким признакам: генитальный – развивается в пределах половых органов и экстрагенитальный – развивается вне половой системы (кишечник, стенки брюшной полости и т. д.).
Генитальный эндометриоз подразделяется на:
- Наружный генитальный эндометриоз - это эндометриоз тазовой брюшины и яичников.
- Аденомиоз - внутренний генитальный эндометриоз. В этом случае эндометрий врастает в миометрий. Матка при этом может быть увеличена как на 5-6 неделе беременности и приобретает округлую форму.
Эндометриоз – очаги, округлой или неправильной формы, мелкие изолированные или сливающиеся с окружающими тканями, полость которых содержат темную густоватую или стекловидную жидкость. Кровоизлияние в замкнутые полости происходит во время менструального цикла. На здоровые ткани может распространяться содержимое полостей, разрушая их, или изливаясь наружу с менструальной кровью. Повторение изменений увеличивают распространение эндометриоидного очага с каждым последующим менструальным циклом. Вокруг очагов эндометриоза часто происходит спаечные процессы. Болевой синдром развивается в результате прорастания эндометриозом нервных волокон и развития спаечного процесса.
Различают четыре стадии заболевания, по распространению и по глубине поражения тканей эндометриозом:
- I степень — поверхностные очаги в единичных случаях.
- II степень — несколько более глубоких очагов.
- III степень — множественное количество глубоких очагов эндометриоза, тонкие спайки брюшины, небольшие эндометриоидные кисты одного или обоих яичников.
- IV степень — Множественное количество глубоких очагов, плотные сращения органов, большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, прорастание влагалища или прямой кишки.
Заболевание протекает в следующих формах:
- Ректовагинальная форма: глубокая (в матке) и поверхностная (маточных трубах, яичниках, кишечно-маточных и маточных связках).
- Кистозная овариальная форма - образование эндометриозных кист яичников.
- Перитонеальная форма может быть различной по силе фиброза и пигментации (красно-синего, белого, коричнево-черного).
С начала ХIХ в. эндометриоз стали упоминать в медицинской литературе. В 1921 г., J. Sampson, по материалам гистопатологических исследованийи клинических наблюдений , пришел к заключению, что перитонеальный эндометриоз в тазовой области обусловливается диссеминацией овариального эндометриоза. В 1927 г. им была опубликована классическая работа "Перитонеальный эндометриоз вследствие менструальной диссеминации ткани эндометрия в брюшную полость", в которой было описано о ретроградном распространении, через маточные трубы в брюшную полость тканей эндометрия, как о главной причине заболевания. J.Sampson подтверждают выводы следующими наблюдениями:
- У некоторых женщин во время менструации, при лапароскопии, было отмечено изливание крови из фимбриального отдела маточных труб.
- Чаще всего, эндометриоз обнаруживается в ближайших к трубам отделах таза.
- Способностью к росту, как в культуре, обладают фрагменты эндометриальных тканей из менструальной крови, так же как и после внедрения под кожу живота. Эндометрий - это единственная железистая ткань, которая при изменении трофики не подвергается атрофии или некрозу как прочие, а отторгается, клетки эндометрия в течение нескольких часов после отторжения сохраняют жизнеспособность.
- Эксперименты на обезьянах показали, что при повороте шейки матки определенным образом и направлении менструальной крови в брюшную полость развивается эндометриоз.
Точные причины развития эндометриоза до сих пор не ясны. Генетическая склонность к эндометриозу - одна из возможных причин распространения болезни, также есть теория гормонального развития заболевания – в которой обсуждают то, что происхождение эндометриоза связано с нарушением в организме женщины соотношения гормонов и их количественного содержание. Теория имплантации допускает, что отторгнутые частицы эндометрия при определенных ситуациях, например: травматических родах, хирургических абортах, в период маточных сокращений – в период менструальной боли, попадают остатки менструальной крови из матки в трубы - оседают на трубах, яичниках, брюшной полости способствуют началу развития эндометриоза. Вследствие стрессов – происходят неблагоприятные изменения в нейроэндокринной системе,при инфицировании половых органов, общих соматических заболеваний, неправильного питания, нарушений функции желез внутренней секреции в наибольшей мере заслуживают внимания и являются важными. Иногда заболевание развивается из-за анатомических нарушений, которые препятствуют оттоку крови из половых органов. Эндометриоз может развиваться не только у женщин которые не рожали.
Симптомы эндометриоза / признаки эндометриоза
У любой женщины, которая жалуется на бесплодие, следует подозревать эндометриоз. Когда больная имеет жалобы на дисменорею - это тот случай, при котором подозрение на эндометриоз имеет силу. Но самое главное, что это заболевание может не давать о себе знать никакими признаками. И даже при обширном эндометриозе, у некоторых женщин, проявление болей может не быть или они совсем не значительны, тогда как другие женщины жалуются на сильные боли и при минимальном эндометриозе. Проявление болевого синдрома может быть различным: локальным или разлитым по всей области таза.
Основные признаки эндометриоза обуславливают в себе то, что чаще всего, при эндометриозе, матка отклонена назад, а яичники могут быть увеличенными. Маточно-крестцовые связки, в этот период, изменены и бугристы у 30 процентов больных. Но для подтверждения диагноза требуется прохождение лапароскопии.
Главный симптом эндометриоза является бесплодие. Бесплодием страдают в среднем 65 % женщин с диагнозом эндометриоз. Механическое препятствие для оплодотворения возникает, когда образуются спайки, при поражении яичников эндометриозом, которые препятствуют сокращению маточных труб и отделению яйцеклетки от поверхности яичника. Большинство врачей считает, что обусловливать бесплодие может даже слабый эндометриоз, опосредованное продукцией простагландинов имплантантами, что в свою очередь, оказывает огромное влияние на подвижность маточных труб. Также бесплодие может быть при нарушение процесса овуляции, следствием неполноценности эндометрия из-за изменения менструального цикла.
Основные признаки эндометриоза - это сильные боли, которые усиливаются перед началом менструации и во время менструации. Сильные боли при дефекации возникают когда эндометриоз прорастает в прямую кишку, при мочеиспускании - когда эндометриоз пророс в мочевом пузыре. Раздражительность, плаксивость, неуравновешенная психика – все это следствие течения этого заболевания. Такие заболевания половых органов как: хроническое воспаление, миома матки, анемия не редко являются предшественниками эндометриоза.
Основные симптомы эндометриоза:
- Хронические боли в области таза;
- Болезненные менструации;
- Усиление и удлинение менструальных кровотечений;
- Кровянистые выделения из половых путей до начала менструации и после нее;
- Боль при занятиях сексом;
- Постоянные боли в пояснице, в нижней части живота, которые становятся на много сильнее в период месячных;
- Проблема забеременеть, бесплодие;
- Низкая сопротивляемость организмом инфекциям;
- Частые проявления аллергических реакций;
- Постоянная утомляемость;
- Боли вовремя акта дефекации или опорожнения мочевого пузыря;
- Возможны также головные боли, тошнота, рвота.
Можно отметить то, что в период отторжения слизистой оболочки матки, в первые дни менструации, боли бываю наиболее выраженными, но в основном болевой синдром развивается постепенно. При поражении крестцово-маточных связок, перешейка матки, боли наступают наиболее сильными. Учитывают иррадиацию болей для определения локализации эндометриоза: при эндометриозе перешейка матки – боли отдают во влагалище или прямую кишку, при поражениях углов матки - боли отдают в паховую область. Как правило, болевые ощущения прекращают проявления или значительно ослабевают с окончанием менструации.
Лечение эндометриоза
В зависимости от стадии развития, вида заболевания и степени его выраженности врач может назначить гормональное, хирургическое или комбинированное лечение эндометриоза.
При наружном генитальном эндометриозе, как правило, используют хирургическое лечение эндометриоза. Диагностировать не только явный эндометриоз, но и на ранних стадиях его развития, в последнее время, все чаще помогает метод лапароскопии. Повышаются шансы женщины выносить и родить ребенка при использовании этого метода лечения, т.к. лапароскопия относится к микрохирургическим видам лечения и по этому эта операция малотравматична.
Еще 15 лет назад, при диагнозе аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), женщине удаляли матку. На сегодняшний день, лечение эндометриоза производят подавлением роста эндометриоидных клеток гормональными препаратами. Гораздо ниже риск возникновения рака у женщин страдающих эндометриозом, который диагностировался в возрасте до 40 лет, чем у женщин, которым поставили этот диагноз в возрасте превышающий 40 лет. Рак развился лишь у 100 молодых женщин из 100 тысяч с диагнозом "эндометриоз", по исследованиям английских ученых.
Не забывайте о регулярных визитах к гинекологу, т.к. риск возникновения злокачественного образования возрастает и с увеличением времени диагностики эндометриоза.
Большинство врачей склоняются к тому, что «золотым стандартом» лечения эндометриоза является хирургическое, с помощью метода лапароскопия, т.е. полное удаление эндометриоидных кист яичников, эндометриозных очагов, узлов в позадиматочном пространстве. В после операционной терапии, для препятствуя дальнейшего образования и роста очагов эндометриоза, может потребоваться назначение лекарственных препаратов.
И так, в чем заключается хирургическое медицинское лечение эндометриоза:
Хирургическое медицинское лечение эндометриоза следует проводить в случае крупных (более 1 см) эндометриом или при спаечном процессе, вызванном эндометриозом. Самая главная задача при проведении операции - это восстановить нормальные анатомические взаимоотношения внутренних половых органов в малом тазу и удалить или прижечь максимально возможное число патологических очагов. Хирург, когда проводит операцию, должен очень стараться не повреждать кровеносные сосуды и избегать образования крупных очагов невосстановимых поражений брюшины. Среди женщин с тяжелым эндометриозом оперированных таким образом, частота беременностей будет выше, чем среди женщин, оперированных с большим радикализмом, когда проводят удаление всей ткани с наименьшими признаками изменения. Так же лучшие результаты дает, удаление тяжело пораженного яичника, когда вторая сторона относительно нормальная, чем когда пытаются выполнить более обширную коррекцию.
Так же хирургическое лечение эндометриоза проводят при среднетяжелых формах заболевания, когда присутствуют большие эндометриоидные опухоли и при выраженных тубоовариальных спайках. При щадящем хирургическом лечение проводят лазерную вапоризацию эндометрия, иссечение или фульгурацию, резекцию пораженных органов малого таза и иссечение кист яичников с сохранением хотя бы одной трубы, яичника и матки. После окончания операции в брюшную полость вводят примерно 200 мл 32 процентов раствора декстранов для предотвращения формирование спаек. Удерживать матку в правильном положении помогает укорочение прямокишечно-маточных связок.
От тяжести эндометриоза, с точки зрения восстановления фертильности, зависит эффект операции. После проведения операции, беременность наступает примерно в 60 процентов случаев у женщин с умеренным эндометриозом, и лишь в 35 процентов случаев - при обширном поражении. Наиболее оптимальным лечением бесплодия является метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в том случае, если зачатие не происходит в течение 12 месяцев после окончания лечения, при тяжелых формах эндометриоза или если присутствуют другие сопутствующие причины бесплодия. Частота рецидивов, обычно менее 20 процентов после хирургического лечения при эндометриозе. Повторная операция дает лишь небольшие шансы повлиять на фертильность в случае возникновения рецидива.
Некоторые практикующие специалисты отвергают лечение эндометриоза гормонами после лапароскопии. Они считают, что единственным действенным лечением эндометриоза является лапароскопия. Потому, что во время лечения такими сильными препаратами как бусерелин-депо и т.п. - подавление функций яичников, проявляются только многочисленные побочные эффекты этих препаратов. И эндометриоз развивается с новой силой после окончании приема этих препаратов.
Консервативное медицинское лечение эндометриоза.
Известно, что на стероидные гормоны реагируют как нормальный эндометрий, так и имплантанты эндометриальной ткани. Так, стимулируют рост имплантантов - эстрогены, а прогестерон, действующий в циклическом режиме, вызывает секреторные превращения в ткани эндометрия и спирализацию артериол, которая и формирует возможность реакции отторжения эндометрия в ответ на спад гормонов овуляторного менструального цикла. Так же, как нормальный эндометрий, эктопический реагирует на циклическую секрецию гормонов, таким образом, основа медикаментозной терапии - гормональное подавление менструации.
Очень длительное применение комбинированных противозачаточных препаратов, до конца 70-х годов, считалось наиболее надежной альтернативой операции. значительно тормозит течение эндометриоза, сочетание эстрогенов с гестагенами, при котором эндометриальные имплантанты превращаются в децидуальные клетки, которые окружены небольшим числом неактивных эндометриальных желез. "Псевдобеременностью" называют эффект лечения контрацептивными препаратами, поскольку это сочетание эстрогенов с прогестинами вызывают децидуализацию ткани эндометрия и аменорею. Обычно применяют контрацептивные препараты по 1 таблетки/капсуле в день на протяжении 6-12 мес с последующим увеличением дозы до 2 или более таблеток в день, для предотвращения прорыва кровотечения. 40-50 процентам, равен показатель наступления беременности после прохождения лечения. Угнетают гипоталамо-гипофизарную функцию - гестагены пролонгированного действия, которые приводят к аменорее. На фоне приема гестагеносодержащих препаратов пациентку беспокоят депрессия и прибавка массы тела, а также после лечения - длительная аменорея.